Зовсім інший Covid. Чому українські лікарі вимагають змінити протокол лікування
Перебіг хвороби змінився, а лікування – ні
Нова хвиля пандемії, яка охопила світ, ставить нові завдання перед медичною системою. Урядовці та експерти різних країн пов’язують черговий виток захворюваності із мутаціями вірусу: з’явились південноафриканський, бразильський, британський і чимало інших варіантів «корони». В Україні дослідники «зловили» британський штам, який характеризується вищою заразністю, ніж «класичний» варіант, який прийшов з Вуханя. Однак висока контагіозність – не єдина риса, якою вирізняється британський штам.
Завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О. О. Богомольця Ольга Голубовська 28 лютого публічно заявила про зміну клініки Covid-19. Серед іншого вона виокремила такі особливості:
частка молодих людей 30 + з важким перебігом захворювання помітно зросла;
почастішали випадки загострення процесу в гострому періоді, що завжди ускладнює важкість перебігу і погіршує прогноз;
резистентність до традиційних методів лікування.
Резистентність – це стійкість. Іншими словами, традиційні методи лікування просто перестали ефективно спрацьовувати.
У кінці січня «Главком» надсилав запит у МОЗ. Серед іншого, ми цікавилися: чи радиться керівництво відомства щодо своїх антиковідних заходів та методів із фахівцями-епідеміологами. У відповідь, яку редакція отримала 26 січня, нас запевнили, що МОЗ «залучає кращих фахівців напряму в Україні» і «це, перш за все, Ольга Голубовська», вже згаданий вище відомий інфекціоніст.
Про що ж радяться – невідомо. Може, просто не чують один одного. З моменту заяви Голубовської про «новий Сovid» минув майже місяць, і ось лише тепер, 23 березня, міністр охорони здоров’я Максим Степанов нарешті збагнув: необхідно терміново переглянути протоколи лікування.
До слова, впродовж останніх тижнів про зміну клініки Covid-19 «Главкому» розказували чимало лікарів: директор львіського Центру легеневого здоров’я Любомир Рак, директор Чернівецькій міській лікарні №4 Галина Шпак, керівник Закарпатської обласної лікарні Юрій Яцина та інші.
У коментарі «Главкому» лікар-інфекціоніст територіального медичного об’днання «Багатопрофільна лікарня інтенсивних методів лікування та швидкої медичної допомоги» Мелітопольської міськради Надія Дребот також підтверджує: хворі стали «тяжими». «Впродовж останніх пари місяців хворі тяжчають буквально з перших днів, на стаціонар потрапляють значно молодші люди, ніж раніше. Більше шпиталізують дітей, важливо бути уважними до перебігу хвороби у них», – звертає увагу медик.
Що передбачає поточний протокол?
Згідно зі стандартами МОЗ, стан середньої тяжкості і тяжкий означає, що пацієнт має ознаки пневмонії та/або дихальної недостатності: збільшення частоти дихальних рухів вище фізіологічної норми, кровохаркання, показник SpO 2 при вимірюванні пульсоксиметром < 93 %, при наявності рентгенологічно підтвердженої пневмонії; частота дихання ＜10 або ＞30; тяжка супутня патологія на стадії декомпенсації.
За критеріями ВООЗ тяжкий перебіг Covid-19 передбачає наявність хоча б одного з таких симптомів:
• насичення крові киснем при диханні атмосферним повітрям <90 %
• частота дихання: >30/хв у дорослих і дітей віком >5 років.
• симптоми тяжкої дихальної недостатності (залучення допоміжних м’язів, хворому складно вимовити ціле речення, посилене втягування міжреберних проміжків у дітей, стогін, центральний ціаноз) або інші тривожні симптоми.
Чинний протокол лікування дорослих у тяжкому стані передбачає використання таких препаратів:
Ремдесивір, наукова назва GS-5734 — синтетичний противірусний препарат, належить до групи нуклеозидних аналогів. Розроблений для лікування гарячки Ебола та гарячки Марбург, експериментально доведена ефективність його щодо інших РНК-вмісних вірусів, а також коронавірусів, зокрема збудників близькосхідного коронавірусного респіраторного синдрому та тяжкого гострого респіраторного синдрому. ВООЗ рекомендує не використовувати препарат для пацієнтів з Covid-19 незалежно від тяжкості захворювання. Експерти організації зазначають, що наразі «немає доказів того, що препарат покращує стан пацієнтів». Задля справедливості зауважимо, що заступник головного лікаря з медичних питань Київської міської клінічної лікарні №4 Георгій Аксютін у коментарі «Главкому» зауважив, що препарат у частини пацієнтів за умов своєчасного використання демонструє свою ефективність.
Фавіпіравір, наукова назва T-705 або Авіган — синтетичний противірусний препарат. До фавіпіравіру чутливими є РНК-вмісні віруси; віруси грипу, гарячки Західного Нілу, жовтої гарячки, ящура тощо. Експериментально показана активність проти ентеровірусів, а також вірусу гарячки Рифт Валлі. В Ухані у 2020 році ним лікували коронавірус.
Кисень – мова про використання кисневих концентраторів або центральних установок подачі кисню.
Кортикостероїди – дексаметазон, гідрокортизон, метилпреднізолон. ВООЗ схвально ставиться до такої практики. За даними Організації, препарат на 35% скорочує смертність пацієнтів на ШВЛ і на 20% – у пацієнтів на кисневому лікуванні.
Низькомолекулярні гепарини (НМГ) – антитромботичні та антикоагулянтні препарати.
Антибіотики, але не завжди. У прококолі таке призначення має рекомендаційний характер: «за умови приєднання бактеріальної флори ретельно розгляньте застосування протимікробних або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології.
10% імуноглобулін для внутрішньовенного введення у складі комплексної терапії дорослих пацієнтів з тяжкою пневмонією.
Тоцилізумаб – застосування цього препарату призводить до зниження вироблення білків гострої фази запалення, до початку пандемії використовувався при ревматоїдному артриті. Застосування тоцилізумабу може супроводжуватися активізацією латентного туберкульозу, ймовірним вважається також виникнення на фоні застосування препарату злоякісних пухлин як наслідок імуносупресивної дії тоцилізумабу.
Згідно з даними Державного експертного центру МОЗ, востаннє протоком було оновлено 5 січня поточного року.
Які зміни потрібні і для чого?
Світлана Забудкова, директор КНП «Станично-Луганського районного територіального медичного об’єднання» скаржиться на те, що поточний протокол враховує лікування суто коронавірусної інфекції, а от специфічного лікування ускладнень у людей з різними супутніми захворюваннями не прописано. «Прописана у протоколі антибіотикотерапія є тільки симптоматичною, вона не є прямим патогенетичним лікуванням. У різних пацієнтів різного віку і з різними супутніми станами захворювання протікає по-різному, тому вказане у протоколі лікування не є дієвим», – зазначила медик у коментарі «Главкому».
«Лікарі готові звільнятись, коли стикаються з проблемою невідповідності наших протоколів і потреб конкретного пацієнта», — зазначає Олександр Артюх, головний лікар Центральної міської лікарні міста Кропивницького.
Є й конкретні міркування. «Ефективність препарату івермектин не можна скидати з рахунків, але вона обмежена за часом і, чим пізніше він застосовується (як додаткова терапії), тим менший від нього ефект. Нагадаю, що в нашій країні івермектин використовується тільки у ветеринарній практиці, однак все більше людей у нас і в світі застосовують його для профілактики або лікування Covid-19», – зазначає Ольга Голубовська.
Загадка?Что за еду приготовила жена положив 3 пачки соли и при этом не пересолила?